Muerte Cerebral, Muerte Encefálica o Muerte bajo criterios neurológicos II

4. Cómo se hace el diagnóstico de ME?

Definimos la Muerte Encefálica como el momento a partir del cual se puede demostrar el cese irreversible de las funciones de todo el encéfalo. El diagnóstico del cese de las funciones encefálicas es fundamentalmente clínico. A partir de la exploración neurológica realizada por un experto se verifican ciertas condiciones que puedan dificultar el diagnostico.

Primer Paso: Prerequisitos (condición del paciente y causa de muerte)

Antes de verificar los requisitos necesarios para diagnosticar la muerte, se debe verificar los denominados prerrequisitos es decir si éstos no se cumplen, no se inicia el diagnóstico de muerte. Inicialmente se verifica que se cumplan los siguientes prerrequisitos: la presión arterial debe ser adecuada y la temperatura corporal también. Se debe descartar la existencia de intoxicación con medicamentos o pérdidas de conciencia por causa metabólica.

En cuanto a la irreversibilidad del proceso, dependerá de la causa que llevó al paciente a la pérdida de sus funciones cerebrales. Esta deberá estar debidamente documentada en la historia clínica de acuerdo a lo establecido en la ley 24.193.

Segundo Paso: Examen Neurológico
Como vimos antes, el diagnóstico de ME se basa en el examen neurológico. Mediante básicamente clínico.

Se verifica:

Ausencia de toda respuesta

Falta de respiración (Apnea)

I. Esto se identifica a través de un completo exámen neurológico que consistirá en evaluar la ausencia de actividad de la corteza cerebral y de los reflejos del tronco cerebral. Así, se verifica la falta de respuesta ante estímulos en los pies, manos y en el centro del pecho (esternón). También se evalúan otros reflejos (reflejo corneano, tusígeno, deglutorio, reflejos oculares, pupilares) que deben estar ausentes para concluir con el diagnóstico clínico de ME. Alguno de ellos requieren de una técnica especial para su verificación. A modo de ejemplo, para evaluar el reflejo oculo-vestibular (establece una conexión entre los núcleos que permiten el movimiento de los ojos y su relación con núcleos que sensan el equilibrio y la audición), se irriga cada oído con agua fría o caliente para identificar si las conexiones entre estos núcleos esta alterada.

II. La ausencia de respiración se determina a través de un test denominado: Test de Apnea (falta de respiración). Esto se logra luego de una adecuada oxigenación pulmonar, donde se verifica si aun persiste respiración espontanea. La ausencia de respiración espontanea es un indicador que las áreas mas sensible, ubicadas en el tronco cerebral, han sido dañadas. Estas áreas son vitales, dado que el daño irreversible es incompatible con la vida.

Tercer Paso: Electroencefalograma plano (trazado sin actividad cerebral)

El electroencefalograma (EEG) es una prueba diagnóstica a la que solo se llega una vez cumplimentada las etapas previas. Su utilidad radica en que permite demostrar si existe actividad eléctrica cerebral. Es similar a un electrocardiograma, el que es un indicador del comportamiento del corazón. La ausencia de actividad bioeléctrica cortical ( EEG plano) es indicativo de ausencia de función cerebral. Junto con la confirmación de las pruebas clínicas, certifica el diagnóstico de ME. Es importante destacar, que el EEG NO tiene valor si se realiza en forma aislada para determinar el diagnóstico de ME. Siempre es indispensable la adecuada evaluación clínica.

5. ¿Qué ocurre si no se puede hacer alguna de las pruebas clínicas?

Hay situaciones especiales en que por las condiciones del pacientes (traumatismo de craneo, presión arterial baja, oxigenación inadecuada, etc), no se puede completar alguna de las pruebas clínicas (reflejos oculocefálicos, oculovestibulares, evaluación del reflejo pupilar, etc) o del test de Apnea.

En estas condiciones se pueden utilizar otros métodos diagnósticos electrofisiológicos o de flujo. Los primeros evalúan cómo algunos nervios o vías nerviosas conducen estímulos hasta el cerebro. Los mas conocidos son los potenciales evocados somato-sensitivos (PESS) y los potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT).

Otros métodos evalúan la presencia de flujo sanguineo cerebral. La ausencia del mismo es indicativo que no llega oxígeno y nutrientes al cerebro, lo que es incompatible con la vida. Los métodos mas conocidos son: angiografía cerebral, doppler transcraneal, centellograma cerebral. ¿Cuales son sus indicaciones?:

Cuando no conocemos la etiología

Cuando la exploración de M.E. no puede ser completa por déficit anatómicos o sensoriales previos

Cuando falta algún prerrequisito (especialmente la administración de drogas depresoras del SNC), etc.

Cada uno tiene sus ventajas e indicaciones precisas. Ninguno se utiliza en forma de rutina, sino que solo en alguna de las situaciones especiales previamente mencionadas.

6. Qué aspectos legales regulan el diagnóstico de MUERTE Encefálica?

Ley 24.193 - Artículo 23°: El fallecimiento de una persona se considerará tal cuando se verifiquen de modo acumulativo los siguientes signos, que deberán persistir ininterrumpidamente seis (6) horas después de su constatación conjunta:

a) Ausencia irreversible de respuesta cerebral, con pérdida absoluta de conciencia

(a) (b) (c) (d)

De acuerdo a lo que explicamos anteriormente, esto significa que se debe demostrar la falta (a), sin posibilidad de recuperación (b), de actividad cerebral (c), y pérdida de los 2 componentes de la conciencia (reacción del despertar y contenido)(d). Esto debe ser nuevamente confirmado a las 6 hs. con la misma metodología empleada. De esta manera, se debe confirmar que la situación del paciente se mantine sin cambios (sin ninguna respuesta) seis horas posteriores a la primer evaluación neurológica.

b) Ausencia de respiración espontánea

c) Ausencia de reflejos cefálicos y constatación de pupilas fijas no reactivas

d) Inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y/o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clínicas, cuya nómina será periódicamente actualizada por el Ministerio de Salud y Acción Social con el asesoramiento del Instituto Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI).

7. ¿Qué ocurre cuando se confirma el diagnóstico de ME?

Una vez establecido el diagnóstico de ME, se considera al paciente fallecido, se firma el Acta de Muerte y el “paciente” deja médica, legal y jurídicamente, de ser persona.

Muerte Cerebral, Muerte Encefálica o Muerte bajo criterios neurológicos I

Este material está destinado al público no relacionado con las ciencias de la salud, sino con importancia a saber de este tema por relación a la gerontología. Sólo intentamos brindar información conceptual, más que técnica, sobre el significado de “Muerte Encefálica o Cerebral”.

La muerte se puede producir de dos maneras:

Por el cese irreversible de la función cardiorespiratoria (corazón y pulmón) que irriga y oxigena a todo el organismo, incluido al cerebro.

Por el cese irreversible de la función cerebral (cerebro) que regula y controla al resto del organismo.

La muerte cerebral se produce cuando una persona tiene una lesión cerebral catastrófica que ocasiona el cese total e irreversible de la actividad de todo el cerebro. Éste, al no recibir sangre ni oxígeno, se muere. En estos casos, el resto de los órganos vitales –que son regulados en su función por el cerebro- pueden funcionar durante un tiempo si la persona fallecida está conectada a un respirador, y si al corazón se le infunden soluciones y drogas especiales llamadas inotrópicas que favorecen el latido. Sin embargo la función del corazón y del pulmón cesan si se desconecta el respirador o si se suspenden estas drogas.

La muerte cerebral está aceptada como una manera de morir desde el punto de vista médico, ético y legal. Los criterios para determinar la muerte cerebral son muy estrictos médica y legalmente.

Hay personas que pueden permanecer en coma durante muchos años, lo que llamamos coma vegetativo irreversible, nunca recuperarán el conocimiento, pero son capaces de respirar. La persona en muerte cerebral no respira cuando se le retira el respirador, porque está muerta.

Es decir, una cosa es que un paciente esté en coma. En este caso el paciente está vivo padeciendo una severa enfermedad neurológica que lo llevó al estado de coma y éste puede ser irreversible y el paciente puede permanecer en este estado por un tiempo indefinido hasta su fallecimiento (Recuérdese el ejemplo de Karen Quinlan) o puede experimentar alguna mejoría y recuperar en algo su conciencia. Pero debe quedar claro que se trata de un paciente. Está vivo y padece una severa enfermedad neurológica que lo llevó al coma.

Otra cosa es que el paciente haya fallecido. La muerte tiene signos clínicos precisos. Confundir al coma con la muerte pertenece más a la leyenda o a la literatura que a la realidad científica.

1. Consideraciones anatómicas:

La “Conciencia” (capacidad de una persona de interactuar con el medio que la rodea) tiene 2 componentes:

Reactividad

Contenido

La Reactividad se manifiesta con la reacción del despertar. Esto significa que cuando una persona está durmiendo, un estímulo (verbal o sensitivo) desencadena esta reacción para producir el despertar. Las áreas que intervienen en este proceso están ubicadas en el Tronco cerebral.

El Contenido es el conocimiento o información que disponemos de nosotros mismos y del medio que nos rodea. La corteza cerebral es la encargada de esta función. Alli hay diversas áreas responsables de la función motora, sensitiva, sensorial (visión, audición, etc) y de la asociación entre ellas.

2. ¿Qué es Muerte Cerebral o Muerte Encefálica?

El término de “muerte cerebral” o “muerte encefálica” (M.E.), son similares. Este último ha prevalecido en el lenguaje médico por ser más consistente.

ME implica una lesión del encéfalo de tal magnitud y gravedad que determina la ausencia de todas las funciones del cerebro y tronco cerebral en forma irreversible. Esto significa que se han perdido todos los mecanismos reguladores que el encéfalo ejerce sobre el resto de los órganos y sistemas del organismo y los 2 componentes de la conciencia. En otras palabras, las funciones que permiten que una persona pueda abrir los ojos, comunicarse con sus familiares, percibir sensaciones, o responder ante estímulos se han perdido en forma irreversible.

3. ¿Puede latir el corazón y una persona estar muerta?

La respuesta es SI. Ocurre que la muerte no constituye un hecho único e instantáneo sino un proceso que supone una sucesión de acontecimientos. En ese proceso los tejidos y órganos se van deteriorando gradualmente a diferentes velocidades y perdiendo sus funciones.

En otras palabras, la ME es un proceso que se inicia con la abolición (desaparición) de toda función cerebral. De la misma forma, la muerte puede comenzar a partir del paro cardíaco: la detención del corazón trae aparejada la cesación en el flujo sanguíneo y la oxigenación de los demás tejidos. Este efecto sobre el cerebro provoca la pérdida de conciencia del paciente que ha sufrido un paro cardíaco. Si el latido no se restaura, las células y tejidos mueren, y sobreviene la putrefacción. Sin embargo, en este proceso, hay células que tardan más tiempo en perder su función. Es sabido que al exhumar un cadáver que había sido enterrado, se verifican el crecimiento de pelos y las uñas. Y no por esto decimos que el “cadáver estaba vivo”.

Debe quedar claro, entonces, que la muerte es un proceso: un órgano vital es el primero lesionado en forma total e irreversible (corazón o cerebro). A partir de esta lesión se desarrollará indefectiblemente una secuencia que irá deteniendo el resto de las funciones vitales del organismo. El diagnóstico de muerte consiste, entonces, en verificar los signos clínicos que demuestran la ausencia de toda función vital y su irreversibilidad. Esto es válido cualquiera sea el órgano por dónde empezó el proceso de la muerte: el corazón o el cerebro.

Resulta interesante observar la evolución del diagnóstico de muerte a lo largo de la historia: cuando no había otros elementos, la muerte se diagnosticaba por la putrefacción: cuando el cadáver comenzaba a hedir, la muerte era una certeza y se lo podía enterrar. También el diagnóstico se basó en la respiración: se objetivaba con un espejo frente a la nariz y la boca del sujeto, si no se empañaba, no había aliento y por lo tanto el sujeto había fallecido. Posteriormente se relacionó al pulso con la vida: la ausencia de pulso verificaba la muerte. René Théophile Laënnec (1781 – 1826) fue uno de los médicos clínicos más grandes de todos los tiempos. Él desarrolló el estetoscopio y fue un instrumento con el cuál se pudo objetivar el latido cardíaco y los ruidos respiratorios por la auscultación del tórax. Por lo tanto a partir de Laënnec, la ausencia de latido cardíaco, junto a la ausencia de pulso y de la respiración, sumada a la pérdida de la conciencia, fue la forma de diagnosticar la muerte.

El cerebro es quien provee información, coordina o dirige otras funciones como el latido cardíaco, la presión arterial, respiración, la temperatura corporal, etc. Estas funciones en conjunto son denominadas “funciones neurovegetativas” y son involuntarias.

Cuando se inicia el proceso de la ME, el cerebro es el principal afectado. Inmediatamente, se pierde la capacidad espontánea de respirar. Inicialmente con el aporte de oxígeno a través de un respirador, y suero y medicaciones específicas, se pueden “mantener artificialmente” algunas funciones (la respiración, presión arterial, frecuencia cardíaca y otras funciones neurovegetativas). Pero, esta situación no es indefinida. SI bien, no se puede definir un tiempo exacto, lo mas probable es que estas funciones se vayan reduciendo o perdiendo, aproximadamente, en las siguientes 48 hs. posteriores al diagnóstico de ME. Si estas medidas (respirador, oxígeno, drogas para mantener la presión y el latido cardíaco) fueran suspendidas en cualquier momento, el proceso de detenimiento del corazón sería inminente. Recordemos que en la situación de ME, el individuo no es capaz de respirar espontáneamente. De esta manera, sin la ayuda artificial de un respirador, no se puede producir la oxigenación de órganos y tejidos vitales, como el corazón, y con ello su adecuado funcionamiento.

FENÓMENOS CADAVÉRICOS (TANATALOGÍA)

1.Fenómenos abióticos: dependen de la cesación de las funciones vitales del organismo. Pueden ser inmediatos y consecutivos.

2.Fenómenos transformativos: hacen referencia a los efectos de la flora bacteriana y del ambiente sobre los tejidos orgánicos inertes. 

ENFRIAMIENTO O ALGOR MORTIS
LIVIDECES O LIVOR MORTIS
RIGIDEZ O RIGOR MORTIS
PUTREFACCIÒN 
PRINCIPALES FENOMENOS CADAVÈRICOS 
Peso
Edad
Estatura
Nutrición
Causa de la muerte 

ENFRIAMIENTO O ALGOR MORTISInstalación: 1 grado por hora. A las 24 horas alcanza la temperatura ambiente.

LIVIDECES O LIVOR MORTIS 

CONCEPTO: depósito de sangre por gravedad en sitios declives del cadáver, debido a repleción de redes venosas o capilares por el gran desplazamiento de sangre de los vasos arteriales.
LOCALIZACIÒN
EVOLUCIÒN:
-MOVILES: antes de las 12 horas
-FIJAS: a partir de 12 horas. 

LIVIDECES O LIVOR MORTIS
RIGIDEZ O RIGOR MORTIS
CONCEPTO: es la dureza que adquiere el cadáver por efecto la coagulación de la miosina y que afecta a los tejidos musculares
Músculos lisos: miocardio, esfínteres, Músculos estriados

FASES:
Inicio: 3 a 5 horas
Estado: 24 horas
Resolución: a partir de 36 horas


RIGIDEZ O RIGOR MORTIS
PUTREFACCIÓN
Es un signo abiòtico transformativo destructivo, caracterizado por la descomposición de la materia orgánica proteínica con producción de gases pútridos.
Se inicia al final de la rigidez, es decir, después de las 24-36 horas de la muerte. 

“La muerte es un proceso que no consiste en la pérdida total y repentina de la vida, sino que es un fenómeno lento y progresivo”

El diagnóstico de la muerte real o absoluta se basa en:
-Signos negativos de vida
-Signos positivos de muerte

TANATALOGÍA

1.MUERTE APARENTE: estado patológico del cuerpo humano que presenta una atenuación de las funciones vitales, en grado tal que parece que estuvieran abolidos los signos vitales.
a.-pérdida de la conciencia
b.-inmovilidad neuro-muscular
c.-ausencia aparente de latidos cardíacos y pulso además de movimientos respiratorios (en realidad son muy débiles)
Coma, síncope, intoxicaciones, neurosis, sumersión. 

2.MUERTE RELATIVAEstado caracterizado por la suspensión efectiva de las funciones cardiocirculatorias, respiratorias y neurológicas, en el cual se puede conseguir, mediante medidas extraordinarias de reanimación, la reviviscencia del individuo. 

3.MUERTE INTERMEDIA
Estado en el cual se extinguen progresivamente las actividades biológicas de sobrevivencia; y ya no se consiguen con maniobras de resucitación volver a conseguir toda la vitalidad del organismo. Ej. Anoxia cerebral con descerebración. 

4.MUERTE ABSOLUTA O REAL: Desaparición total de toda actividad vital.

5.MUERTE SÚBITA: Es la muerte que sobreviene inesperadamente, fuera de toda causa violenta, en una persona que, ya por su estado de salud aparente o por una enfermedad que no inspira temores inmediatos para esperar un desenlace fatal. 

6.MUERTE REPENTINA: Es la muerte que se produce en forma rápida en un individuo que sufre de una enfermedad, bien sea aguda o crónica, en quien se espera su deceso.

7.MUERTE NATURAL: Es la muerte producida por consecuencia de una patología o enfermedad de cualquier etiología, ya sea infecciosa, tumoral, degenerativa, etc.; y donde no ha intervenido ninguna causa externa violenta

PERUANA DE 97 AÑOS RECIBIRÁ CERTIFICADO POR SER LA LOCUTORA MÁS LONGEVA DEL MUNDO

María Julia Venegas Salinas de 97 años de edad, recibió un reconocimiento de Record Guinness por tener la carrera de locutora de radio más larga del mundo, es decir, estuvo frente a un micrófono 77 años consecutivos; cuenta que se inició en la Radio Internacional el año 1935 hasta la actualidad que transmite un programa por teléfono desde su casa en Jesús María, los domingos de 6:00-6:30 pm.

Encontrándonos ya a tres días de celebrar el Día del Locutor Peruano, es clave resaltar la vocación y entrega que ah tenido esta señora durante tantos años de su vida.

LOS AÑOS MOZOS

La vejez debería ser la etapa más feliz del ser humano, aquella cuando la persona está en su máximo sentido de reflexión y espiritualidad y donde necesita  seguir con actividad física y mental.

En nuestro país, existe un marcado tratamiento para los adultos mayores. En la sierra se mantiene un mayor respeto por una cuestión cultural, mientras que en la costa se maneja un comportamiento de rechazo, ya que estamos en la era de la modernidad, donde la juventud y el protagonismo, han postergado a este segmento de la población a la categoría de “inhabilitados” para el sector productivo.

Son las contradicciones de una cultura que tiene como eje la tecnología, que descarta con mayor velocidad al adulto mayor porque lo consideran una problemática y no un potencial humano, a pesar de que este sector ha crecido notablemente.

Vivimos en una sociedad que aún no está preparada para aceptar la vejez como una etapa natural de la vida. Entrar a una edad avanzada, significa “no apto para ciertas cosas”, incluida las oportunidades laborales. La ignorancia colectiva hace pensar que estas personas representan una carga para la familia y la sociedad. Felizmente, hoy existen esfuerzos para replantear el concepto de vejez y el aporte que pueden brindar a la sociedad.

LA DISCRIMINACIÓN LABORAL EN EL PERÚ TIENE ROSTRO DE ADULTO MAYOR

La experiencia y capacidad no son requisitos para muchas empresas. Uno de los desafíos que enfrenta el segmento de adultos mayores en el Perú, es el de ser tomados en cuenta para ocupar un cargo laboral; hasta con ver las convocatorias de trabajo para admitir esta dura realidad.

"No mayores de 35 años" parece ser el promedio de edad solicitado para acceder a un puesto laboral; así como también, los requerimientos de dominio de las modernas tecnologías que están lejos de los conociemientos generalmente los adutos mayores.

A este sombrío panorama, se le suma los "exedentes" de los trabajadores de las empresas privadas, amparadas en los criterios de que la edad avanzada los vuelve lentos, como dificultad de adaptación a las nuevas demandas del mercado. En una sociedad propensa al envejecimiento poblacional, resulta prioritario enfrentar esta situación.

El artículo anterior refleja una triste realidad que se vive hoy en día, a las empresas no solo les interesa la capacidad cognitiva de la persona sino , el tema de la edad, es una variable que cada vez toma mayor importancia, vivir y moverse en una sociedad cada día mas globalizada hace que muchos olviden el verdadero sentido de la valía de una persona y se dejan arrastrar por estereotipos artificiales.