Prevención de accidentes en adultos mayores

PRINCIPALES CAUSAS DE LESIONES NO INTENCIONALES EN ADULTOS MAYORES

• Caídas.
• Ahogamiento.
• Quemaduras.
• Lesiones relacionadas con fuego.
• Sofocación.
• Envenenamiento.
• Lesiones relacionadas con accidentes deportivos y uso de bicicleta.
• Lesiones por armas de fuego.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

Se plantean múltiples estrategias relacionadas con:

• 1. Educación en Salud Pública.
• 2. Modificaciones ambientales e intervenciones legislativas.
• 3. Consejería Individual: guías anticipatorias, medidas de seguridad, prevención primaria (efectividad en cambios de comportamiento y conocimiento), prevención secundaria (caídas recurrentes).

CAÍDAS EN ADULTOS MAYORES

Las caídas constituyen uno de los 4  síndromes  geriátricos junto al inmovilismo, demencia e incontinencia. Las caídas son muy frecuentes entre los ancianos, aproximadamente una tercera parte de los mayores de 65 años experimentan una caída al año y esta tendencia se incrementa  a un 50% en mayores de 80 años. Una persona mayor viviendo en la comunidad  tiene la probabilidad de caerse de 0.2 a 0.8  veces por año y su tasa de incidencia es sustancialmente mas elevada en  hospitales y casas de cuidado.  Su presentación se asocia a un mayor riesgo de institucionalización y de deterioro del ABC físico y funcional. Se estima que el índice de caídas es: 47% entre los 70-74 años y de 121%  en mayores de 80 años.

Para adultos de 65 años o más, 60% de las caídas fatales ocurren en casa, 30% en sitios públicos y 10% ocurren en instituciones de salud. Sin embargo, las tasas de traumatismos son más altas en casas de cuidados 10 – 25%  o en  sitios de atención a largo plazo resultando en fracturas o severos traumatismos tisulares. Caerse es más frecuente en los primeros días o primeras semanas después de haber entrado a la casa de cuidado posiblemente debido al desconocimiento del ambiente.  También, personas que son admitidas tienen factores de riesgo como enfermedades crónicas, usan  medicamentos, padecen de  inmovilismo, etc.  Veinticuatro porciento de las caídas en casas de cuidado son debidas a debilidad y problemas de deambulación de los residentes. Las caídas por peligros ambientales son aproximadamente 16% de la incidencia de caídas en casas de atención. Elevado uso de psicotrópicos (antidepresivos) esta asociado con un incremento en el riesgo de caídas. Las caídas son una causa significativa de muerte y discapacidad y tienen un gran impacto en la salud física y psicológica del anciano. 

Las caídas son la causa principal de traumatismos severos no fatales y una causa común de admisiones hospitalarias (40%) y de heridas traumáticas entre ancianos. Las caídas son también la segunda causa de trauma  cerebral y médula espinal entre adultos mayores. Aproximadamente 30-50 % de las caídas resultan en traumatismos de tejidos blandos menores.  Globalmente, 20-30% tienen riesgo de muerte y  aquellos que sufren una caída con traumatismos moderados a severos tendrán  limitada su movilidad y su  independencia. El costo total directo de todos los traumatismos por caídas para personas de 65 años y mayores en 1994 fue de 20.2 billones y se espera que se incremente a 32.4 billones en el 2020 (USA).

Las caídas generan un gran impacto social producto del aislamiento, pérdida de la confianza, aumento del grado de dependencia y disminución del grado de independencia, restricción en sus actividades diarias y depresión.

Relación Caídas-Fracturas

Las caídas representan el 87% de todas las causas de fracturas en personas de 65 años o mayores. Se estima que 1- 2 % de todas las caídas causan fracturas de cadera que representan la mayoría de la morbilidad y mortalidad relacionadas con ellas, 3- 5 % de las caídas resultan en otro tipo de fracturas (mano, tobillo). Los sitios más comunes de fracturas incluyen cadera, columna vertebral, antebrazo, muslo y tobillo. Aproximadamente un 95% de las fracturas de cadera en personas mayores  son resultado de una caída. Nueve de diez fracturas de cadera en personas mayores resultan de una caída. Tener una fractura de cadera  implica un riesgo de 5-20%  de morir en el primer año después del traumatismo, siendo esta relación mayor en hombres y en mayores de 85 años. Las mujeres poseen mayor tasa de hospitalización como consecuencia de sus caídas.  Las personas mayores que se han caído necesitan tres veces más ser recluidos en casas de cuidado. Veinte porciento de ancianos hospitalizados no pueden regresar a casa ya que tienen que acudir a lugares de rehabilitación o de vida dependiente. La fuerza de la caída tiene un rol principal en determinar si una persona se fracturará o no. Caídas desde su propia altura o de lugares más altos  tienen  en promedio 400 a 500 J de energía potencial, la cual es suficiente para romper un hueso. Entre mayor sea la distancia de la cadera al suelo, mayor riesgo de fractura de cadera. Las personas altas parecen tener un aumento del riesgo de fracturas.

El ángulo en que una persona cae es importante. Caerse de lado o de frente es más riesgoso que de espaldas. Algunos investigadores han sugerido que los cojines para caderas pueden reducir la probabilidad de fractura de cadera después de una caída trayendo como resultado que la energía creada por la caída es distribuida en todo el cojín, disminuyendo el impacto especifico sobre la cadera.

DEFINICIONES:

• 1. Inestabilidad: es la sensación de pérdida de equilibrio que se manifiesta cuando el anciano esta de pie o caminando.
• 2. Caída: es el efecto de llegar a permanecer en forma no intencionada en la tierra, en el piso u otro nivel más bajo.
• 3. Casi caída: es un evento donde el sujeto casi cae, pero es capaz de agarrarse o parar la caída. Existe una pérdida del balance, pero la persona es capaz de prevenir el golpe contra el piso, al agarrarse o prenderse de algún objeto.
• 4. Caída recidivante: se refiere a la ocurrencia de dos o más caídas en un año. Se constituye en un marcador de factores o deficiencias subyacentes como enfermedades crónicas, o limitaciones funcionales.
• 5. Ptofobia: o temor a caer, es la complicación más frecuente que ocurre después de un episodio de caída y es una consecuencia común de ancianos con inestabilidad. Se estima que el 20% de las personas mayores que temen caerse, limitan su actividad. La limitación de la actividad puede dar lugar a aumento de la fragilidad, y dar como resultado aumento en la ocurrencia de caídas.

El control postural es un mecanismo complejo compuesto por varios sistemas de información sensorial, a través de la visión, sistema vestibular, la propiocepción; un sistema de procesamiento central a nivel de la visión, sistema vestibular, la propiocepción; un sistema de procesamiento central a nivel del cerebro, y un sistema efector biomecánico. Cualquier alteración en alguno de estos tres sistemas originará inestabilidad y riesgo de caídas. Se estima que un 18% de las personas que han caído están muertas al año.

FACTORES DE RIESGO

El proceso de envejecimiento constituye en sí un factor de riesgo que se relaciona con los cambios que se producen en los individuos relacionados con su proceso normal de deterioro físico y funcional:

• Lentificación del control postural, pobre organización de la marcha.
• Disminución de la fuerza y la flexibilidad.
• Déficit de la integración sensorial y lentificación de las respuestas motoras, aumento tiempo reacción.
• Visión: disminución de la agudeza visual, campos visuales, visión de profundidad y de objetos en movimiento.
• Alteraciones en la propiocepción: debilidad de dorsiflexores del pie.
• Dificultad en estabilizar la cabeza en respuesta a cambios posturales (giro de la cabeza).

Intrínsecos:

• 1. Alteraciones en la marcha y la estabilidad.
• 2. Neuropatía periférica.
• 3. Disfunción vestibular.
• 4. Debilidad muscular.
• 5. Alteraciones visuales.
• 6. Comorbilidades: (enfermedades).
• 7. Medicamentos.
• 8. Demencia.
• 9. Ortostatismo.
• 10. Edad avanzada.
• 11. Alteraciones en las actividades de la vida diaria.

Extrínsecos:

• 1. Riesgos medio ambientales: calles muy transitadas o aceras elevadas.
• 2. Presencia de obstáculos: riesgos en casa (iluminación inadecuada, falta de seguridad en el baño)
• 3. Uso de calzado inadecuado.
• 4. Polifarmacia: combinación de cuatro o más medicamentos prescritos.

Causas Precipitantes:

• 1. Tropiezos y deslizamientos.
• 2. Accidente cerebrovascular.
• 3. Síncope.
• 4. Mareo.

El resultado de análisis univariado de los diferentes estudios publicados para identificar los factores de riesgo para caídas realizados por la Sociedad Americana de Geriatría, Sociedad Británica de Geriatría y la  Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas nos muestran en orden decreciente los siguientes factores con su RR-OR respectivo:

Debilidad de miembros inferiores  4.4;  historia de caídas  3.0;  alteración en la marcha y en el balance  2.9;  utilización de dispositivos de asistencia  2.6;  déficit visual  2.5;  artritis  2.4;  pérdida de actividades de la vida diaria  2.3;  depresión  2.2;  déficit cognitivo  1.8;  edad mayor de 80 años 1.7.

En resumen: Una caída no es causada usualmente por un factor único. La mayoría de las caídas en personas ancianas resultan de numerosas o complejas interacciones de factores intrínsecos (personales o del huésped), y factores extrínsecos (ambientales). En otras palabras, la probabilidad de caída o traumatismo por una caída es dependiente de las características que son peligros inherentes en individuos y en el ambiente, al igual que a cambios corporales por envejecimiento, enfermedad o medicamentos y cambios en los niveles de actividad.

EVALUACIÓN

Se constituye en el elemento fundamental para la toma de decisiones con respecto a futuras intervenciones e incluye:

• 1. Historia Previa de Caídas.
• 2. Uso de medicación.
• 3. Déficit visual: agudeza visual, presencia de cataratas, disminución de la sensibilidad al contraste y de visión en profundidad.
• 4. Presencia de hipotensión postural.
• 5. Marcha y balance.
• 6. Examen neurológico: cognición, propiocepción y fuerza muscular.
• 7. Músculo esquelético: articulaciones y rango de movimiento de miembros inferiores, examen del pie.
• 8. Cardiovascular: arritmias, sincope.
• 9. Riesgos medioambientales.

¿Cuál es la evidencia disponible sobre las intervenciones para la prevención de caídas en las personas ancianas?

Intervenciones Beneficiosas:

• 1. Instauración de programas de intervención y tamizaje multidisciplinarios y multifactoriales de los factores personales y ambientales en la comunidad para personas no seleccionadas de la tercera edad (RR 0.73 IC 95% 0.63-0.85) y para personas de tercera edad con antecedente de caídas o con la presencia de factores de riesgo conocidos (RR 0.86 IC 95% 0.76-0.98) y en los establecimientos de atención residencial o geriátricos (RR 0.6 IC 95% 0.5-0.73)
• 2. Programa de fortalecimiento muscular y reentrenamiento de equilibrio, dictado individualmente en el hogar por un profesional de la salud capacitado (RR 0.8 IC 95% 0.66-0.98)
• 3. Evaluación y modificación de riesgos en el hogar dictados profesionalmente para personas de la tercera edad con antecedente de caídas (RR 0.66 IC 95% 0.54-081)
• 4. Retiro de fármacos psicotrópicos (RR 0.34 IC 95% 0.16-0.74)
• 5. Estimulación cardiaca para las personas que sufren caídas con hipersensibilidad cardioinhibitoria del seno carotídeo.
• 6. Una intervención de 15 semanas de ejercicio del grupo Tai Chi.

Intervenciones de efectividad desconocida

• 1. Intervenciones de ejercicios llevadas a cabo en forma grupal.
• 2. Entrenamiento para el fortalecimiento de extremidades inferiores.
• 3. Administración de suplementos nutricionales.
• 4. Administración de suplementos de vitamina D con o sin calcio.
• 5. Modificación de peligros en el hogar en asociación con el asesoramiento para optimizar la medicación, o en asociación con un módulo educativo sobre ejercicios y reducción del riesgo de caídas.
• 6. Terapia de reemplazo hormonal.
• 7. Corrección de los defectos de visión.
• 8. Modificación para riesgos en el hogar en personas sin antecedentes de caídas.
• 9. Intervenciones bajo solo un abordaje cognitivo/conductual.
• 10. Terapia farmacológica (raubasina-dihidroergocristina).

Intervenciones no beneficiosas

• 1. Un andar enérgico en mujeres con antecedentes de fracturas de las extremidades superiores en los dos años anteriores.

RECOMENDACIONES

Canadian Task Force

• Existe buena evidencia para referir a los pacientes ancianos a un programa de asistencia multidisciplinaria grupal luego de haber presentado caídas. 
• Existe insuficiente evidencia que soporte incluir a los ancianos en un programa de evaluación y consejería para prevenir el riesgo de sufrir caídas en ancianos como parte del examen rutinario de cuidado de la salud en el anciano. 
• Existe evidencia favorable que las ayudas de seguridad reducen la incidencia y severidad de las injurias en los ancianos. 
• La evidencia es insuficiente para soportar la consejería a los pacientes y a sus familiares acerca de la disposición de medidas de seguridad en casa como son: instalación en casa de barandas en la escalera, en la tina de baño o el uso de telas no inflamables. 
• La consejería puede ser incluida en el examen periódico del cuidado de la salud que se realice por otros motivos. 

American Academy of Family Physicians

• Evaluación y modificación de los riesgos en el hogar en los pacientes con historia de caídas. 
• Terapia física y ejercicio son recomendadas para prevenir caídas y los daños producidos por las mismas. 
• Los pacientes deben recibir una evaluación multifactorial sobre riesgos e intervenciones como la estrategia con efectividad más consistente para prevenir caídas. )
• Evaluación de las medicaciones que pueden incrementar el riesgo de caídas. 
• Colocación de marcapasos de doble cámara para los pacientes con síndrome de seno carotídeo y síncope.
• Colocación de protectores de cadera para los pacientes con alto riesgo de caídas institucionalizados. 
• Pacientes con antecedente de caídas o con factores de riesgo para caídas deben ser incluidos dentro de una evaluación formal.