Depresión en el adulto mayor (parte II)

Tabla 1: Fármacos asociados con depresión 4

Digoxina	Tiazidas	Propanolol	Amantadina
Bromocriptina	Levodopa	Haloperidol	Benzodiazepinas
Barbitúricos	Carbamazepina	Fenitoína	Penicilina G
Antituberculosos	Sulfamidas	Metoclopramida	Ampicilina
Hormonas anabolizantes	Ranitidina	Antineoplásicos

Tabla 2: Enfermedades asociadas a depresión

Deshidratación	Alteraciones del sodio	Hipo e hiperglucemia
Alteraciones del calcio	Diabetes mellitus	Enfermedad de Addison
Déficits vitamínicos	Tumores	Infecciones
Insuficiencia cardiaca	Infarto al miocardio	EPOC
Colon irritable	Artrosis	Incontinencia urinaria
Enfermedad de Paget	Demencia	Infartos cerebrales
Enfermedad Parkinson

Factores psicosociales: Como experiencias adversas en la infancia: dificultades cotidianas y crónicas, eventos indeseables en la vida, red social limitada, bajaautoestima, perdida de la salud, etc. 

Formas clínicas de la depresión en el adulto mayor

Se pueden resaltar algunas características especiales de la depresión en el anciano:

Acentuación patológica de los rasgos premórbidos.

Escasa expresividad de la tristeza.

Tendencia al retraimiento y aislamiento.

Dificultad para reconocer los síntomas depresivos.

Deterioro cognitivo frecuentemente asociado.

Expresión en formas de quejas somáticas.

Mayor frecuencia de síntomas psicóticos. Delirio.

Posibles trastornos de conducta. Irritabilidad.

Presencia de comorbilidad. Pluripatología.

Enfermedad cerebrovascular frecuente.

Presencia de polifarmacia. 

Depresión mayor

También llamada depresión endógena, primaria o no reactiva, es la melancólica clásica.

Se define por la presencia, durante al menos dos semanas, de cinco o más de los siguientes síntomas, siendo obligada la presencia de los dos primeros:

1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días. Puede ser referido por el propio paciente en forma de tristeza, o sentimientos de vacío (lo que va a ser menos frecuente en el anciano) u objetivarse por la presencia, por ejemplo, de llanto.

2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi todos los días (referido por el propio paciente u observado por otros). Esta anhedonia, acompañada generalmente de apatía, no siempre resulta fácil de valorar en ancianos arrinconados o privados de estimulación en su entorno.

3. Aumento o pérdida importante de peso sin hacer régimen y/o aumento o pérdida de apetito, casi cada día.

4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.

5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no mera sensación de inquietud o de estar enlentecido).

6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.

7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día.

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión casi cada día (ya sea una percepción subjetiva o una observación ajena).

9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.

No deben incluirse los síntomas que sean claramente debidos a enfermedad médica (por ejemplo, hipotiroidismo) o a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (una droga o un medicamento). Esto no siempre es fácil de establecer en el anciano, sobre todo con los síntomas físicos, como la pérdida de apetito o el insomnio, que pueden deberse tanto a enfermedades como a la depresión.5

Distimia. Se caracteriza por síntomas depresivos menos graves pero crónicos, mantenidos incluso durante años. Es otro tipo de depresión de las consideradas endógenas y los criterios DSM-IV para su diagnóstico incluyen:

1. Estado de ánimo crónicamente deprimido, la mayor parte de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos dos años.

2. Debe presentar dos o más de los siguientes síntomas:

a) Pérdida o aumento de apetito.

b) Insomnio o hipersomnia.

c) Astenia.

d) Baja autoestima.

e) Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones.

f) Sentimientos de desesperanza.

3. Durante ese período de dos años, el individuo no ha de estar sin síntomas durante más de dos meses seguidos.

Además debe cumplirse que no haya existido un episodio depresivo mayor durante los dos primeros años de la alteración y que nunca haya habido un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco. Las alteraciones no deben aparecer, exclusivamente, en el trascurso de un trastorno psicótico crónico como la esquizofrenia o un trastorno delirante. Ha de descartarse que los síntomas sean debidos a enfermedad médica o a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (una droga o un medicamento). Para cumplir todos los criterios, los síntomas han de causar un malestar clínicamente significativo o deterioro social o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Trastorno adaptativo

 Los criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno adaptativo son:

1. Síntomas emocionales o conductuales en respuesta a un estrés identificable que aparecen dentro de los 3 meses siguientes a este estrés.

2. Síntomas que producen malestar mayor de lo esperable en respuesta al factor estresante y deterioro de la actividad laboral o social.

3. La alteración no es un trastorno específico ni es una exacerbación de un trastorno preexistente.

4. Los síntomas no responden a un duelo.

5. Una vez desaparecido el estrés o sus consecuencias, los síntomas no persisten más de 6 meses.

El trastorno adaptativo con humor depresivo se considera el tipo de depresión más frecuente en el anciano.

En el anciano son frecuentes desencadenantes la enfermedad física, sobre todo si se acompaña de pérdida funcional y dependencia, los ingresos hospitalarios, la institucionalización, que actúen como factor estresante identificable que desestabiliza y rompe el equilibrio psíquico del anciano, apareciendo ansiedad (más frecuente) o clínica depresiva. Se considera que la reacción emocional debe ser desproporcionada a lo esperado y al desencadenante identificable en los tres meses previos. La recuperación puede ocurrir en 6 meses o evolucionar hacia la cronicidad. Debe diferenciarse el trastorno adaptativo del duelo normal, que es la reacción emocional frente a una pérdida. Las manifestaciones pueden incluir sentimientos de culpa, ansiedad con síntomas corporales como falta de aire, opresión en el pecho, falta de apetito, mayor irritabilidad, etc. Clásicamente, el duelo se divide en distintas fases o etapas, que incluyen básicamente: negación, ira, negociación, depresión y aceptación. Si el duelo se elabora satisfactoriamente, debe evolucionar hacia la resolución en un plazo menor de seis meses. 

Suicidio en el anciano

La relación intentos de suicidio frente a suicidios consumados es similar en este grupo de edad, de 65 años y más son 16.9 suicidios por cada 100 000 personas. El anciano/a que desea morir y elige suicidarse va a matarse de una forma incluso largo tiempo planificada, no impulsivamente, siendo mucho menos frecuente que se utilice la tentativa autolítica como una forma de presión, un chantaje emocional o una llamada de atención a su entorno. Apoyando esta afirmación, las formas de suicido más frecuentemente utilizado en adultos mayores son las armas de fuego y una alta proporción de ancianos, comparados con una población más joven, usa métodos muy violentos, incluidas cuchilladas y otras heridas por armas blancas (por ejemplo, sección de yugular), el ahorcamiento y el uso de tóxicos (venenos). Por tanto, las personas mayores, potencialmente suicidas, avisan con menos frecuencia y efectúan menos intentos frustrados que los jóvenes, por lo que los suicidios en ancianos pueden ser más difíciles de predecir y, por tanto, de prevenir.

Diagnóstico

Síntomas. Sintomatología actual, incluyendo duración y evolución. Presencia de factores desencadenantes, por ejemplo, duelo, enfermedad, etc; Antecedentes.Historia familiar de depresión u otros trastornos psiquiátricos. Historia personal previa de síntomas depresivos o maniacos, así como de trastornos psiquiátricos, por ejemplo alcoholismo o somáticos. Exploración física. Valorar especialmente la presencia de trastornos endocrinológicos, infecciones, déficit neurológico, disfunción cardiaca, o malignidad oculta; Exploración psicopatológica. Valorar la presencia de alteraciones del humor y el estado afectivo, de la apariencia, conducta y motricidad, de la percepción (alucinaciones) y el pensamiento (delirios), de la autoestima y culpa, y de la ideación autolítica. Exploración cognoscitiva. Valorar especialmente la presencia de alteraciones del nivel de conciencia, memoria, atención/concentración y capacidad de abstracción.

Pruebas complementarias. Química sanguínea, biometría hemática completa, VSG, uroanálisis, pruebas de cribado en plasma (ionograma, urea, creatinina, transaminasas), T3, T4, TSH, Vitamina B 12 y folatos. Pruebas psicométricas. Miniexamen cognitivo, escala geriátrica de depresión, etc. 7